全球结直肠医学高峰论坛 结直肠癌肝转移MDT临床操作共识 中国抗癌协会大肠癌专业委员会 中国抗癌协会大肠癌专业委员会肝转移学组 中国抗癌协会大肠癌专业委员会化疗学组 顾问:万德森 总编:徐瑞华潘志忠 张苏展 蔡三军 顾晋 王锡山 宋纯 梁小波 执笔:李宇红元云飞 李立 陈功 李力人 卢震海 伍小军 丁培荣 高远红 曾智帆 赵明 林僖 王志强 田丽 孔令亨 秘书:伍小军林俊忠 孔令亨 评审专家:毕锋陈丽荣 丁克峰 贾宝庆 李德川 裴海平 孙应实 沈琳 魏少忠 邢宝才 许剑民 袁瑛 章真(按拼音先后排序) 前言 结直肠癌(ColorectalCancer, CRC)是人类最常见的恶性肿瘤之一,根据世界卫生组织(WHO)统计,2012年全球结直肠癌新发病例136万,居男性恶性肿瘤第3位,居女性恶性肿瘤第2位;同年死亡病例69.4万,占所有恶性肿瘤死亡的8.5%。可见,CRC严重威胁人类健康。CRC肝转移极为常见,在初次确诊时已有20%~25%患者伴有肝转移;在原发灶根治性切除后,异时性肝转移发生率高达30%左右,亦即CRC疾病过程中约50%患者最终发生肝转移(1,2)。 面对每年数十万CRC肝转移患者,如何处理有过许多争论。自从19世纪80年代初期Victor VonBruns 首先切除肝右叶边缘转移结节后,经历了70年进展缓慢,直到20世纪50年代到60年代初,美国纽约市纪念医院和美国明尼苏达州大学对肝转移切除的经验介绍仍使人失去信心,手术死亡率高,治愈却十分罕见。但是到了20世纪70年代发生了根本性的改变。Foster和 Berman (1977)报告126例肝转移切除术,手术死亡率为6%,5年生存率为18%(3)。20世纪70年代期初期仅对肝孤立性转移进行手术切除,但到90年代发展到多发性肝转移切除(4,5)。尽管治疗上不断进步,但是仍有许多争论。1985年Taylor提出CRC肝转移是否需要治疗,评价了各种肝转移治疗方法(6)。1990年Hunt甚至认为手术切除并不使结直肠癌肝转移患者受益,理由是:小的肝转移灶切除后生存率与自然病程无显著性差异;转移局限在肝某一区域是不常见的;手术死亡率高,非手术方法与手术切除效果相当(7)。事实上,CRC肝转移的预后很差,自然生存期(即未经治疗的肝转移患者生存期)不长。Wood报告113例肝转移患者中位生存期为6.6个月,其中能切除的26例,未经治疗其1年生存率为46%,3年生存率为12%;不能切除的87例,1年生存率仅6%,无1例生存3年(8)。Jaffe等报告孤立性肝转移自然生存期中位数为136天;转移局限于一肝叶者93天;广泛肝转移72天(9)。 直到1988年,肝转移登记处报告1948-1985年间859例结直肠癌肝转移施行了肝切除术,5年无病生存率达到21%,从而确定了肝切除对CRC肝转移的治疗作用(10)。随着影像学技术的发展、对肝外科解剖的认识提高、新的外科器械技术的应用、对肿瘤生物学认识的加深、术前肝功能储备的评估、残肝的准确测量以及识别预后因素,加上其他学科的配合,使CRC肝转移治疗效果大大提高。在有经验的外科医生手里,肝切除死亡率降至
自从火热的“小苏打”治疗肝癌的消息传遍全国甚至国外开始,我们已经诊治了无数的晚期肝癌患者。为患者提供优质的医疗服务的同时,更多的是让很多晚期的肝癌患者获得了重生的信心!被很多医院认为救治无望的、从而拒之门外的患者,在我们这里经过努力奋斗又重新燃起了希望!这些都归功于科学的治疗方法,严谨的医学修养,正确的治疗理念!患者的执着并积极配合治疗,再加上我们永不放弃的治疗信念,让更多的患者获益!多年的治疗经验及疗效反馈结果证实:TILA-TACE,即利用碳酸氢钠(小苏打)增效的介入治疗,依然对于原发性肝癌特别是大肝癌的治疗效果毋庸置疑,地位无可撼动!再分享一例近期完成的优质病例,鼓舞人心。 病例介绍患者,女,70岁。主诉:腹痛一月,发现肝脏占位一周。患者1月前出现阵发性腹痛,可耐受,未予以重视,而后症状逐渐加重,一周前当地医院超声检查发现右肝巨大占位,考虑原发性肝细胞肝癌。入院时甲胎蛋白490.6ng/ml,肝功能评分5A。既往高血压,糖尿病,慢性乙型病毒性肝炎。治疗前后影像资料如下: 患者的信心是建立在医生精湛的技术以及良好的治疗结果基础上!!继续撸起袖子加油干,把我们的技术发挥到极致,为更多的患者谋福音!!
2016-08-03 苏州微创介入诊疗 人活一世,难免生病,生病了去医院看病,一般人脑子里都有个粗略的概念:“不外乎看内科或者外科?”事实上,你还应该知道和内科外科并列的第三大临床科室——介入科。 众所周知医院有内科外科,甚至许多人还能数出它们下面的很多分支科室,譬如肿瘤内科和肿瘤外科、心内科和心外科、神经内科和神经外科等等,所以去医院看病,一般人脑子里想的总是这个病该去哪个科看呢?是内科治疗好呢还是外科治疗好呢?其实除了内外科,还有一个和它们并列的科室,看病除了内科或者外科,还有第三个选择,看介入科,上面的关于科室数法,也可以变成“肿瘤内科、肿瘤外科和肿瘤介入科,心内科、心外科和心脏介入科,神经内科、神经外科和神经介入科”。 一、什么是介入科 介入科,顾名思义是进行介入诊疗的科室。外科治疗是靠手术,内科治疗靠服药,而介入治疗不像完全打开的那种暴露、开放似的手术,同时,也不是一种靠药物来治疗的手术,它介于两者之间,所以美国医生给它命名intervention(介入干预的意思),就叫介入治疗。它是在不开刀暴露病灶的情况下,在皮肤上作直径几毫米的微小通道,或通过人体原有的腔道,在影像设备的引导下对病灶局部进行诊断或治疗的科室,按治疗范围可以分为肿瘤介入、非肿瘤介入、神经介入、妇科介入等等。下面按照普罗大众的看病思维来介绍介入治疗,或更方便理解。 二、肿瘤介入——绿色微创 肿瘤的传统治疗,包括外科手术切除和内科放化疗,事实上还有第三种治疗方法——介入治疗,它不需用开刀切除就能有效控制肿瘤,通过向肿瘤供血动脉内灌注化疗药物和栓塞剂,以“毒死”、“饿死”肿瘤,其局部药物浓度高,全身毒副作用小,相对于外科手术“动刀开胸开腹”,内科放化疗“杀敌一千,自损八百”,真正做到绿色微创治疗的目的。 以肝癌为例,肝癌号称“癌中之王”,发病隐匿,约80%~90%一经发现已失去外科切除、肝移植、局部消融等根治机会,介入治疗的经导管动脉化疗栓塞术(trascatheter arterial chemoembolization,TACE)已被公认是非手术治疗的首选治疗方法,可明显提高肝癌患者的生存期。再以肺癌为例,肺癌在我国发病率、死亡率均位于第一,既往对于无法切除的肺癌患者,放化疗带来的副作用是其绕不过的梦魇,而微创介入治疗,直接将药物注入肺部病灶局部,精准治疗的同时避免了全身化疗的副作用。 介入治疗对肺癌、肝癌、肝转移癌、胃癌、食管癌、肾癌、胰及十二指肠肿瘤、宫颈癌、膀胱癌、妇科肿瘤、肢体肿瘤等等肿瘤均可取得显著疗效。对于中晚期肿瘤,可使其降期、缩小,长期带瘤生存,部分不能进行手术切除的患者甚至重新获得根治性手术的机会;对于部分早期肿瘤更可通过氩氦刀以及射频消融术,可以达到肿瘤微创根治的疗效。所谓氩氦刀或射频消融术,是把一根直径两三毫米的穿刺针插入到体内,直接在原地就能把肿瘤杀死的方法,这样就减少了患者在过去必须承受的大创口手术之苦,一些过去需要切除一叶肺或一块肝的患者也避免了正常脏器的损伤。 三、妇科介入——保留子宫 子宫肌瘤以及子宫腺肌病是女性常见疾病,内科保守治疗仅可缓解症状,根治性治疗既往就是妇科手术切除,这对有生育需求的妇女,是难以跨越的难题,即使没有生育需求,做个“完整的女人”的愿望,也是千千万万女性的基本诉求。而妇科介入治疗的出现,实现了这个愿望。介入治疗通过栓塞肌瘤及腺肌病病灶供血动脉,使其缺血萎缩,疗效确切,创伤小恢复快,在世界范围内被广泛应用,美国国务卿赖斯得了子宫肌瘤就是用微创技术治疗好的。 其他妇科疾病可以进行微创介入治疗的还有很多,比如产后出血是分娩期严重的并发症,是我国孕产妇死亡的首要原因,内科保守治疗无效时,不得不以切除子宫为代价挽救生命,但微创的介入治疗不仅成功地挽救患者生命,也能保住子宫,保留生育能力。再比如女性不孕症,介入再通术应用于输卵管阻塞性不孕症的治疗,具有损伤小、操作简便、费用低、无严重并发症的优点,是输卵管再通治疗的最佳方法。 四、消化介入——急诊救命 除去消化道各类良恶性肿瘤,消化介入的一大应用范围就是各种原因的消化道出血。消化道出血多属于急症,病因较多,呕血、便血或各类手术后出血若得不到及时有效处理,往往因失血性休克死亡。准确及时的诊断和治疗非常重要,但对于部分患者,传统内镜或内科保守治疗仍难以及时判断出血部位和原因并控制大量出血,血管介入技术对消化道出血的诊治优势明显,通过精准血管造影以及介入栓塞术,找到出血的血管进行栓塞便能有效止血,可谓立竿见影。 消化介入的另一大应用范围就是各类管腔狭窄以及瘘口,列如食道狭窄,胆道狭窄,食道气管瘘等。食管癌等消化系统肿瘤,中晚期往往导致无法进食甚至活活饿死,而胆道狭窄导致的阻塞性黄疸,患者全身皮肤巩膜发黄,不仅难以及进食,蓄积的胆红素也是致命的。介入治疗让这些患者不再饿死、憋死,通过球囊扩张或支架置入解除狭窄,就能让患者照常吃饭,正常排泄。即使对于无法放支架者,也可以置入空肠营养管,改善患者营养状态,不至于营养衰竭死亡。 五、神经介入——生命通道 著名的小品王赵本山,因为脑动脉瘤而行介入栓塞治疗挽救了生命,这已经是公众众所皆知的故事,目前动脉狭窄等缺血性脑血管病、动脉瘤、动静脉畸形等血管神经科疾病,介入治疗已经逐渐成为代替传统的开颅手术成为常规治疗方式,具有不开颅、损伤小、患者恢复快的特点。例如脑动脉瘤、主动脉瘤,传统开放手术需要开胸、开颅,创伤大,并发症多,介入治疗的腔内修复术同样能有效地隔绝动脉瘤,却无需开大刀,已成为动脉瘤首选的治疗方法,特别是适应于那些年龄大、身体弱、病情重、外科手术危险大的患者。 六、其他科室介入应用——应用广泛 介入诊疗技术应用广泛,看病选择传统内外科室的同时可以同时选择介入科的对应诊疗范围: 心脏介入——冠状动脉血栓的溶栓治疗,冠状动脉狭窄的支架植入治疗,先心病的介入治疗等 呼吸科介入——支气管扩张及肺癌引起的大咯血、气道狭窄支架治疗、肺栓塞溶栓治疗等 泌尿科介入——肾囊肿、肾动脉狭窄、输尿管狭窄等 血液科介入——脾亢脾动脉部分栓塞 骨科介入——骨经皮椎体成形术、椎间盘突出症的消融和切吸术等 血管科介入——动脉狭窄支架植入术、下腔静脉滤器植入术及其溶栓治疗、糖尿病足等 影像科介入——肿瘤经皮穿刺活检与治疗、消融术、放射性粒子植入术等 七、介入治疗的优势 微创介入在诊疗疾病中有其独特的优势: 1、微创性:往往仅通过血管穿刺、插管即可完成诊断和治疗,病人痛苦少,无创伤或创伤很小。 2、疗效高、见效快:一旦介入治疗成功,疗效显著;如出血立刻停止,管腔立即开通,伴随症状马上消失。 3、定位准确:由于介入治疗所有操作均在影像设备引导下进行,可插管至病灶局部进行治疗。 4、可重复性强:在一次性治疗不彻底或病灶复发时可经同样的途径多次进行治疗以加强疗效。 蓬勃发展的介入科,已经和内科、外科并称齐名,如此神奇的学科对国民医疗举足轻重,并将在未来继续造福百姓,今后去医院看病,你该知道内科外科介入科这三大临床科室了吧?
给肿瘤“喂”小苏打:浙二的教授治好了她的晚期肝癌 2016-09-21 18:02浙江在线健康网记者 尉洁婷 通讯员 方序 鲁青 (记者 尉洁婷 通讯员 方序 鲁青) 当得知脸色蜡黄的母亲“肚子胀得睡不着觉”的原因是肝癌晚期,余姚的小孙(化名)一下子就懵了。有乙肝病史、40多岁的单身女性,黄疸超过正常值20多倍,肝部肿瘤巨大——外科医生宣布已经不能做切除手术了。 “只能用新方法试试了。”在浙医二院放射介入科晁明教授决定做手术时,他并不确定这一次还会像之前那样有效。 4个多小时的手术,直径17cm、体积约为2.6升的肿瘤,大小和一个菜瓜一般;黄疸终于降下来了,而担心的肝腹水也没有出现;最让人欣喜的是:2015年1月到现在,经过4次这样的治疗,小孙的妈妈活得好好的。 浙江大学肿瘤研究所胡汛教授 怎么有效“饿死”肿瘤?他们想了条不一样的路 肿瘤怎么治?用手术切除?用放疗照射?吃靶向药物定点消除?现在的主流治疗方法各有利弊,有没有新的思路?浙江大学肿瘤研究所胡汛教授从1982年开始研究肿瘤,一直在探索一种治疗肿瘤的新的原理。 肿瘤细胞需要“吃”东西才能生存和生长,葡萄糖是肿瘤细胞必需吃的东西,剥夺葡萄糖,肿瘤细胞就会死亡。但大多数实体肿瘤血管发育不良,血糖供应不足。血糖供应不足,照理肿瘤就应该饿死,但为何肿瘤没有饿死并且还不断生长呢? 其中的奥秘是:肿瘤中有大量的乳酸,乳酸解离成乳酸阴离子和氢离子,这两个因子协同作用,使得肿瘤细胞在葡萄糖含量很少时非常节约地利用葡萄糖,在没有葡萄糖的情况下进入‘休眠’状态,当有葡萄糖供应时即刻恢复生长状态。 因此,仅仅剥夺葡萄糖并不能有效饿死肿瘤细胞,要有效饿死癌细胞必需同时破坏乳酸阴离子和氢离子的协同作用。在葡萄糖饥饿或缺乏的前提下,只要去除这两个因子中的任何一个,肿瘤细胞就会快速死亡。 “这个手术,就是用碱,如碳酸氢钠(小苏打)来去除肿瘤内的氢离子,就可破坏乳酸根和氢离子的协同作用,从而快速有效地杀死处于葡萄糖饥饿或缺乏的肿瘤细胞。” 2012年,浙江大学肿瘤研究所胡汛教授团队提出了这一治疗肿瘤的新理念,发表在国际学术刊物Journal of Pathology(病理学杂志),而这一研究也为后续新疗法打下坚实的理论基础。 浙医二院放射介入科晁明教授对前文提到的手术这样解释:4个多小时的手术是通过不断地造影、术中CT找到那些给肿瘤提供“粮草”的血管,然后将小苏打“喂”给肿瘤细胞,再将这些血管通路用栓塞剂堵住。 这个手术可以这样形容:让肿瘤细胞迈开腿快跑,迅速消耗自身的能量,同时又堵住它的嘴不让它吃,这样不仅能有效地把肿瘤细胞杀死,通过栓塞剂筑起的“大坝”还可以彻底断绝“粮草”的输送和阻断企图“外逃”的肿瘤细胞。 浙医二院放射介入科晁明教授 用“小苏打”制服了肿瘤细胞:他们说“过程很磨人” 为什么用碳酸氢钠(小苏打)?因为碳酸氢钠是碱,碱可中和乳酸;而小苏打在酸碱反应后产生的碳酸可分解成二氧化碳和水,对人体安全。 怎么发现了这些?浙江大学肿瘤研究所胡汛教授和浙医二院放射介入科晁明教授坦言:过程很磨人。 将基础研究的发现快速转化成肿瘤临床治疗是关键。浙医二院放射介入科晁明教授团队和胡汛教授团队合作对原发性肝细胞肝癌(俗称肝癌)做了治疗。在全球,肝癌的发病率和死亡率在常见肿瘤分别居第六位第三位。全世界新发病例中超过一半在我国。大多数肝癌病人初诊时已不适合手术、消融或肝移植。 对于这类肝癌,推荐的方法是常规动脉插管化疗栓塞术,简称cTACE。该方法的一个主要原理是用一种栓塞剂将供应肿瘤营养的动脉堵塞,这样就可以“饿死”肿瘤。然而这种治疗对大肝癌的疗效不好。原因是:即使被彻底栓塞,癌内的乳酸阴离子和氢离子可协同保护肿瘤细胞,并重新建立血管来获取营养。 可以设想,如果用小苏打破坏了乳酸,然后彻底堵住“粮草”通道,就可快速有效地饿死肿瘤。这种方法被命名为靶向肿瘤内乳酸阴离子和氢离子的动脉插管化疗栓塞术,简称TILA-TACE。 近日,关于TILA-TACE疗法的论文发表在国际生物医学权威杂志《eLife》上,论文经过了国际著名的肿瘤学者的严格审稿并给予了充分的肯定。 论文中提到的临床研究结果显示:用cTACE治疗了37例病人,18例有效,即肿瘤对治疗的客观反应率为48.6%;用TILA-TACE治疗了40例病人,40例有效,客观反应率为100%;要强调的是,在这个临床研究中用TILA-TACE治疗的肝癌都是大肝癌(难治型肝癌),即使肿瘤体积达到1300毫升,也能被快速有效控制。 “难治的大肝癌,打小苏打可以成为是一种有效的治疗手段”。晁明和胡汛教授表示:从这4年多实践的初步统计看,接受新疗法的晚期肝癌的患者生存期可以超过3年,比其他的不少疗法都有了突破性的进展。在技术上,对局部肿瘤的滋养血管的超声选择有着很高的要求,这就需要医生有更精湛的技术。 晁明和胡汛教授表示,接下来,他们也将研究如何拓展这一疗法在晚期肺癌、胰腺癌等癌症上的治疗。 标签:肝癌 肿瘤 小苏打 肺癌 胰腺癌 浙江在线版权所有
作者:温州医科大学附属第一医院感染内科主任医师 李庆兴 肝病的人最怕甲胎蛋白(AFP),因为它确实与肝癌有联系。那么,AFP升高,一定是肝癌吗?答案:不一定! AFP是幼稚的肝细胞分泌的。血液化验AFP升高的原因如下: 1、肝癌。肝癌病人AFP明显升高,甚至高到正常人的数万倍。对于乙肝、丙肝、酒精肝等患者,都要定期检查AFP,只要血AFP有升高,都有肝癌的可能,所以最好做磁共振增强检查,以排除小肝癌。因为早期小肝癌可以根治,并不可怕。另外要注意:有大约20-30%的肝癌患者,血中AFP始终正常,所以肝病者还要定期检查肝B超、以及肝磁共振。 2、妊娠。妊娠妇女,血AFP升高是好事,说明胎儿发育健康。此时AFP可以逐渐升高,但是一般最高也不会超过400 ng/ml。生育后,很快恢复正常。 3、肝病恢复。肝病时,肝细胞遭到破坏(血“转氨酶”升高),病情得到控制后(“转氨酶”恢复正常)不久,新的肝细胞生长,此时血AFP升高(新的未成熟的肝细胞分泌)是好事,但是较少超过300 ng/ml。不久,等到新生的肝细胞成熟了,血AFP就会恢复正常。 4、其它肿瘤。如生殖系统肿瘤、消化系统肿瘤,血AFP也会升高。需要注意鉴别。 总之,血AFP升高,有时是好事、有时是坏事。需要根据具体情况具体分析。 来源:好大夫
摘要 对不能接受根治性治疗如肝移植、肿瘤切除术或经皮射频消融术的肝细胞肝癌 (HCC) 患者,经导管动脉化疗栓塞术 (Transarterial chemoembolization, TACE) 或放疗栓塞术 (Transarterial radioembolization, TARE)是治疗的核心手段。近期研究证据显示:对于无血管侵犯、3 厘米及以下单结节型 HCC 患者,TACE 与肿瘤切除术及射频消融术后的 5 年总生存率相似。尽管已应用数十年,碘油 (超液化碘油?, Lipiodol? Ultra Fluid, Guerbet, France) 作为一种亲肿瘤性且不透射线的药物运输载体在肿瘤介入治疗中的地位依然重要。药物缓释微球 (Drug-eluting bead, DEB) 是栓塞术中一种较新型的药物输送方式, 既可维持药物浓度,也可持续释放抗癌药。现有三种 DEB 可供临床选择使用,即 Tandem? (CeloNova Biosciences Inc.), DC-Beads? (BTG, UK) 和 HepaSphere? (BioSphere Medical, Inc., USA)。经动脉放疗栓塞术已被证实可安全有效地运用于晚期肝癌及有肝血管侵犯的患者。两种放射性栓塞微粒可供临床选择使用,即 SIR-Spheres? (Sirtex Medical Limited, Australia)和 TheraSphere? (BTG, UK)。本文总结肝癌经导管动脉治疗的关键临床试验。 关键词 经动脉;化疗栓塞;肝细胞癌;药物缓释微球;微球;碘油;放疗栓塞;钇-90. 节选 1.肝细胞癌微创治疗的选择 经皮消融术,包括经皮注入无水乙醇疗法 (percutaneous ethanol injection, PEI) 和射频消融术 (radiofrequency ablation, RFA),是非外科手术切除或无肝移植适应症的早期肝细胞癌 (HCC) 患者的首选疗法。常规动脉化疗栓塞术 (Transarterial chemoembolization, TACE) 是不能接受根治疗法的 HCC 患者的金标准疗法。如接受每种疗法的患者的基础肝功能相似,则单结节型小肝癌患者化疗栓塞术后的远期生存率与外科肿瘤切除和 RFA 术一致[1,2 ]。 PEI 和 RFA 均广泛用于临床。应用 PEI 时肿瘤内的纤维间隔和/或肿瘤包膜会阻隔乙醇导致药物分布不均匀。PEI 对直径大于 2 厘米的肿瘤治疗效果有限,并且需要历经多次注射。相比之下,RFA 可以导致肿瘤及周边实质的凝固性坏死,消除一些未检测到的卫星灶。RFA 对单结节型小肝癌的治疗与外科切除一样有效[3,4]。然而靠近主要器官或肝包膜的病灶是 RFA 禁忌症[5]。Giorgio 等[6]比较了随机分组接受 PEI 或 RFA 的直径 ≤3 厘米的单结节型 HCC 患者治疗后的 5 年生存,发现两组间总生存率与局部复发率均无差异。Oeda 等[7]评估了 98 例接受 PEI 的患者和 92 例接受 RFA 的患者中治疗方法与总生存率二者间的联系。PEI 组的 5 年生存率为 40 %,而 RFA 组为 51 % (p = 0.04)。肿瘤分期 II 期患者 RFA 治疗后的个体生存优于 PEI ( 5 年生存率: RFA组 48 % vs PEI 组 28 %, p = 0.03)。不过 RFA 的并发症更多,且比 PEI 更昂贵。近期一项关于前瞻性 10 年期 8500 病例的荟萃分析显示,RFA 能使早期 HCC 和肝功能 Child–Pugh A 级的患者以更低花费获得与外科切除术后相似的预期寿命和生活质量[8]。对于关于符合行经皮消融术条件的患者,虽然 RFA 通常被用为一线治疗,但对合适的小肝癌患者应考虑使用更低花费及并发症率更低的 PEI,尤其是对于由于病灶位置难以行 RFA 的患者[9,10]。 巴塞罗那临床肝癌分期 (Barcelona Clinic Liver Cancer, BCLC) [11]广泛应用于欧洲跟美国的 HCC 治疗[图1]。欧洲肝病研究协会 (EASL) 跟美国肝病研究协会 (AASLD) [12]指南支持 BCLC 分期系统有利于评估预后及计划治疗。 图1. 欧洲肝病研究协会 (EASL) ;欧洲癌症研究与治疗组织 (EORTC)。EASL-EORTC 肝细胞肝癌治疗临床实践指南。巴塞罗那临床肝癌分期系统及治疗策略 (BCLC),2011 年最新版。 在亚洲,肝功能欠佳的晚期肝癌患者中外科切除术的运用更为激进。图2显示日本肝病协会 (JSH) 于 2010 年更新版提议的基于共识的临床实践指南[13]。香港肝癌 (HKLC) 协会新近发布的分期及治疗分配体系确认了对属于 BCLC 中期及晚期的肝癌患者实施的治疗较 BCLC 分期的推荐治疗更为激进[图3. 14]。 图2.日本肝病协会 (JSH) 提议的基于共识的 HCC 治疗流程图 2010 年修订版 附注: *1 = 当肝外转移非为影响预后的因素时,就像肝外转移为阴性那样采取治疗方案。 *2 = 索拉非尼是此种病情标准化治疗的首选。 *3 = 根据日本循证临床实践指南,推荐对乏血供结节密切随访观察。不过,局部射频消融术用于下列病例:(1) 结节病理诊断为早期 HCC,(2) Gd-EOB-MRI 显示结节摄取降低,或(3) CTAP ( CT 动脉门静脉造影) 显示门静脉血流减少,原因为已知这些结节通常会进展为典型的晚期 HCC。 *4 = 当无手术切除指征时,即使对直径超过 3 cm 的 HCC 结节也常用 TACE 与射频消融术的联合治疗。 *5 = TACE 为此病情的一线治疗。对 TACE 难治性病人推荐运用内植性肝动脉灌注化疗。治疗方案通常为低剂量 FP (5-FU + CDDP) 或动脉内 5-FU 灌注联合系统性 IFN 治疗。肝功能为 Child-Pugh A 级的 TACE 难治性病人可选择索拉非尼 (Sorafenib) 治疗。 *6 = 有时在结节数量大于 4 时仍然手术切除。而且消融和 TACE 结合治疗。将 c-TACE 用作初始治疗时,应力求完全缓解,并监测肿瘤复发。以前一系列研究证明 TACE 治疗早期 HCC 后的总生存率近似于外科切除术[16,17],Yang 等上述结果与此一致。 *7 = 米兰标准:肿瘤结节直径 ≤3 cm 且结节数目 ≤3;或孤立性结节 ≤5 cm。对频繁复发的 HCC 病人,即使肝功能良好 (Child-Pugh A/B) 有时也可考虑肝移植。 *8 = 对 Vp3(门静脉初级分支受侵)或 Vp4(门静脉主干受侵)的 HCC 病人,推荐运用索拉非尼和肝动脉灌注化疗。 *9 = 当门静脉最低限度受侵时,诸如 Vp1(门静脉三级或更外周的分支受侵)或 Vp2(门静脉二级分支受侵)时,常用外科切除和 TACE 治疗。 *10 = 在无肝移植指征,无肝性脑病,无不可控性肝脓肿,无低胆红素水平 (3 的肿瘤结节,或有肝外血管侵犯,或 2) >5 cm,>3 肿瘤结节且无肝外血管侵犯;晚期肿瘤: 1) ≤5 cm, >3 肿瘤结节且有肝外血管侵犯, 或 2) >5 cm, >3肿瘤结节和/或有肝外血管侵犯, 或 3) 肿瘤扩散。 近来 Yang 等作者比较了肝癌切除,RFA 及传统 TACE 于长期生存方面的疗效[15]。他们发现在小于 3 厘米的单结节型 HCC 且无血管侵犯的患者中,如患者的基础肝功能接近,则传统 TACE (c-TACE) 与肝癌切除、RFA 术后的患者 5 年总生存率没有区别。此外,虽然部分患者需要重复治疗,但初始治疗为 c-TACE 的大多数患者可达完全缓解 (complete response, CR);而完全缓解是生存的一个独立预测因素之一。将 c-TACE 用作初始治疗时,应立求得完全缓解,并监测肿瘤复发。以前一系列研究证明 TACE 治疗早期 HCC 后的总生存率近似于外科切除术[16, 17],Yang 等上述结果与此一致。 2. 动脉栓塞化疗 (TACE) 操作流程 依据 AASLD [12] 和 EASL [11]发布的指南,HCC 患者无手术、肝移植或消融术适应症时,如无血管侵犯或肝外扩散,推荐 TACE 为一线治疗。 肝肿瘤 TACE 包括下列步骤: (1)评估门静脉通畅性 (2)肝血管造影术评估肝动脉解剖及其可能变异 (3)确定肿瘤动脉血供 (4)识别治疗过程中需避开的动脉,诸如胃右动脉和十二指肠上动脉 (5)确认门静脉开放性或有门静脉癌栓时经侧支循环入肝的血流 在 TACE 之前,进行一次细致的血管造影术以查找定位所有的肿瘤动脉血供,其中包含任何可能存在的肝外动脉肿瘤血供。置入导管后,注射任何化疗药物前进行一次动脉造影以确定血管解剖至关重要。这种超选择性造影可能显示腹腔动脉或肠系膜上动脉造影未显现的结构,如胆囊动脉、胃右动脉、起自治疗的肝靶动脉的镰状动脉;或可显示导丝诱发的靶动脉痉挛。TACE 操作目的在于完全阻断肿瘤血供分支,检查瘤体的肝外侧支动脉血供必不可少。包膜下肿瘤或外生型肿瘤的肝外侧支动脉血供更常见。随访 CT 扫描中如发现存活肿瘤的周边部分,应注意观察有无此类动脉;原因是肝脏解剖紧邻横膈,横膈血供可以直接供应到肝脏,右膈下动脉是最常见的侧支循环。对出现肝动静脉短路 ( AV 短路) 的病人可实行改良式 TACE,运用明胶海绵栓塞或球囊阻断肝静脉[18]。 随机临床试验 (randomized clinical trials, RCTs) 显示在生存改善方面阿霉素和其他药物如顺铂或表柔比星 (epirubicin) 无明显差异,至今并无证据表明任何单一化疗药物超越其他药物,或多药联合化疗优于单种药物化疗[19] 。 TACE 并非早期肝癌的推荐一线治疗, 因超早期 HCC 血供并不丰富,其主要血供来自门静脉[20] 。 一个疗程传统 TACE 后患者完全缓解很罕见,应固定治疗间隔或根据治疗后反应安排多个疗程[21]。大多数复发的肿瘤由邻近段支动脉供血[22]。每 3-8 周评估一次患者。如横断面图像观察到显示肿瘤活性造影增强区域,则追加 TACE 疗程。根据肝动脉解剖,整个治疗一般需 2 到 4 个疗程。 英文原文链接:http://www.thecjcr.org/article/view/6219/6962 译者|邓敏 审校|王毅翔 (Yì-Xiáng J. Wáng) ,AME 出版社 Quantitative Imaging in Medicine and Surgery (www.amepc.org/qims) 杂志主编,香港中文大学医学院副教授